コンピュータチェックルールの公開事例を公表（支払基金）

社会保険診療報酬支払基金（以下、支払基金）ではレセプトの9割程度をコンピュータによる審査完結を目指すことなどを含む業務効率化・高度化計画を策定しているが、3月20日にコンピュータチェックルールの公開事例を公表した。支払基金では業務効率化・高度化に向けた改革の取組として、適正な請求レセプトの増加につなげるため、コンピュータチェック対象事例について、公開基準を策定の上、順次公開を進めることとしている。今回公表した事例は86,219事例。コンピュータチェック対象事例の診療内容の適否については、審査委員会の医学的判断により決定されるとしているが、今後こうしたコンピュータチェックによる審査が強化されていくとになる。 2018年3月20日時点の公開事例のデータは支払基金の下記のページよりダウンロードできる。

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データの内容をみると、チェック対象として医科診療行為（21646事例）、歯科診療行為（435事例）、調剤行為（42事例）、医薬品（61972事例）、特定保険医療材料（2124事例）の5区分に分類されている。また、それぞれの項目にはチェック観点が（１）回数、（２）対象外算定、（３）背反、（４）包括、（５）用法・用量、（６）数量、（７）その他の区分がある。チェック観点の用語の内容は下記の通り。

回数診療報酬点数表等において「○○に●●回を限度として算定する（に限り算定する）」等、算定単位ごとの算定回数が示されている事例
対象外算定診療報酬点数表等において「○○に加算する」、「○○した場合に●●を算定する」、「○○を算定している患者に算定する」等と示されその要件を満たしていない事例
背反診療報酬点数表等において「○○を算定した場合には●●は算定できない」、「同時に算定できない」、「主たるもののみ算定する」等と示されている事例。ただし、「○○を算定した場合には●●に含まれ■■は算定できない」等、「含まれ」等の包括規定が記載されている場合は「包括」を優先する。
包括診療報酬点数表等において「含む」及び「含まれる」等と示されている事例
用法・用量医薬品の添付文書（用法・用量）において「○○年に●●回■■mg 投与する」、「投与期間は○○週間とする」等記載されている事例
数量材料価格基準等において「○○を限度として算定する」、「○○につき●●個のみ算定する」等示されている事例
医学的必要性医学（薬学）的見解に基づき、情報提供する審査の一般的取扱い等の事例
その他上記の観点に該当しない事例

またチェックする上での参照範囲についても下記の7区分に分けて行うことなども示されている。